W terapii bezsenności dąży się do uporządkowania mechanizmów, które w dłuższej perspektywie warunkują zdrowy sen. Skuteczne postępowanie zawsze opiera się na diagnostyce, identyfikacji przyczyn oraz dobraniu metod adekwatnych do rodzaju i czasu trwania trudności.
Diagnostyka bezsenności i wskazania do rozpoczęcia leczenia
Proces diagnostyczny rozpoczyna się od szczegółowej rozmowy o problemie, z którym zmaga się pacjent.
W przypadku bezsenności lekarza interesuje:
- czy problem dotyczy trudności z zasypianiem, nocnych wybudzeń czy np. zbyt wczesnego budzenia się;
- jakie inne objawy towarzyszą pacjentowi;
- czas trwania – od kiedy występują trudności ze snem;
- jak często się powtarzają.
Wszystkie zgłoszone objawy lekarz zestawia z kryteriami diagnostycznymi bezsenności.
Już na etapie wstępnego wywiadu specjalista jest w stanie określić potencjalne przyczyny bezsenności. Może podejrzewać je na podstawie zgłoszenia:
- współwystępujących chorób somatycznych;
- problemów i zdiagnozowanych zaburzeń psychicznych;
- przyjmowanych leków;
- zaburzeń rytmu okołodobowego (np. w wyniku częstych podróży między strefami czasowymi czy pracy zmianowej).
Co jest potrzebne, by rozpoznać bezsenność?
Zanim lekarz postawi rozpoznanie, może zalecić pacjentowi prowadzenie dzienniczka snu. To proste narzędzie, które pomaga lepiej zobrazować objawy towarzyszące bezsenności i uwidocznić zachowania, które mogą wpływać na jakość snu.
Na czym polega prowadzenie dzienniczka snu?
Codziennie przez kilka dni (najczęściej od 7 do 14) zapisuje się podstawowe informacje dotyczące snu. Zawsze rano – możliwie jak najszybciej po przebudzeniu.
Zazwyczaj notuje się:
- godzinę położenia się do łóżka;
- przybliżony czas zasypiania;
- liczbę i długość nocnych wybudzeń (jeśli pacjent jest ich świadomy);
- drzemki w ciągu dnia;
- subiektywne odczucia związane z jakością i utrzymaniem snu;
- całkowity czas snu.
W trakcie prowadzenia dzienniczka wiele osób już po kilku dniach zauważa pewne zależności. Notatki porządkują obserwacje i stanowią punkt wyjścia do dalszej diagnostyki lub planowania postępowania. Są również bardzo dobrą bazą do dalszej pracy nad przestrzeganiem zasad higieny snu.
Jakie badania wykonuje się przed rozpoczęciem leczenia bezsenności?
Wśród procedur, które może zlecić lekarz w trakcie diagnozy bezsenności, wykorzystuje się badania nad snem oraz badania laboratoryjne. Wyniki pozwalają różnicować podłoże problemów – skuteczne leczenie bezsenności należy prowadzić w ukierunkowaniu na jej główną przyczynę.
Badania różnicujące – wykluczające inne choroby
Celem wielu zlecanych badań jest sprawdzenie, czy trudności ze snem nie są skutkiem innego schorzenia (na ich podstawie można podejrzewać bezsenność wtórną).
Lekarz może zlecić m.in. badania:
- hormonów tarczycy (TSH, FT3 i FT4) – nadczynność tarczycy często powoduje pobudzenie, kołatanie serca i problemy ze snem;
- ferrytyny i parametrów gospodarki żelazowej (np. wysycenia transferryny, uzupełniająco żelaza) – wyniki poniżej norm mogą być powiązane z zespołem niespokojnych nóg;
- glukozy i insuliny – nieprawidłowości mogą świadczyć o zaburzeniach gospodarki węglowodanowej, a same wahania glikemii mogą prowadzić do nocnych wybudzeń i uczucia niepokoju.
Zestaw badań dobiera się indywidualnie. W tym przypadku nie ma uniwersalnych rekomendacji dla wszystkich pacjentów cierpiących na bezsenność.
Badania nad snem – kiedy są potrzebne?
Badania snu stosuje się wtedy, gdy obraz kliniczny może sugerować inne zaburzenia snu.
Najczęściej są to:
- polisomnografia – badanie snu w warunkach laboratoryjnych. Pozwala ocenić oddychanie, ruchy ciała i aktywność mózgu. Jest stosowana przy podejrzeniu bezdechu sennego, zaburzeń ruchowych lub parasomnii (nieprawidłowych zachowań pojawiających się w trakcie snu, np. lunatykowania);
- aktygrafia – jest elektroniczną i obiektywną metodą oceny rytmu snu i czuwania, która uzupełnia dzienniczek snu. Pacjent nosi specjalne urządzenie, które pomaga zaobserwować rozregulowanie rytmu dobowego.
Badania snu nie są niezbędne do rozpoznania bezsenności. Lekarze mogą zlecać je uzupełniająco (np. przy niejednoznacznych przyczynach) lub postawić diagnozę wyłącznie na podstawie innych zebranych informacji (np. przy wtórnych problemach spowodowanych chorobą czy przy bezsenności krótkotrwałej wywołanej znanym czynnikiem środowiskowym).
Zaburzenia snu a choroby przewlekłe i stosowane leki
Na podstawie zebranego wywiadu i uzyskanych wyników lekarz, który prowadzi diagnostykę, może dodatkowo skierować pacjenta do innych specjalistów (np. do kardiologa, neurologa, psychiatry). W bezsenności bardzo ważny jest etap dokładnej oceny wpływu współistniejących schorzeń lub stosowanych leków.
Zaplanowanie postępowania, które poprawia jakość snu, w wielu przypadkach wymaga modyfikacji dotychczasowego schematu leczenia choroby podstawowej. Bezsenność może mieć swoje źródło w farmakoterapii.
Preparaty, które mogą nasilać trudności ze snem, to:
- przeciwdepresyjne leki o działaniu aktywizującym (np. SSRI, SNRI);
- leki psychostymulujące (np. stosowane w ADHD);
- leki hormonalne (np. te stosowane w leczeniu chorób tarczycy – zwykle przy zbyt wysokiej dawce);
- glikokortykosteroidy;
- beta-mimetyki (leki rozszerzające oskrzela);
- niektóre leki na nadciśnienie tętnicze;
- leki z pseudoefedryną (np. na katar);
- leki zawierające kofeinę – część preparatów przeciwbólowych (zwykle te o szybkim działaniu – z dopiskami „fast”, „sprint”);
- leki wykorzystywane w leczeniu migreny (te stosowane doraźnie i te, które mają jej zapobiegać).
Bezsenność wywołana lub nasilona przez leki bywa mylona z pierwotnymi zaburzeniami snu. W takiej sytuacji zmiana dawki, pory przyjmowania albo rodzaju leku często przynosi poprawę bez potrzeby włączania dodatkowego leczenia.
Niefarmakologiczne metody leczenia bezsenności
Niefarmakologiczne metody leczenia bezsenności opierają się na założeniu, że sen jest naturalnym procesem biologicznym, którego nie trzeba „wywoływać”.
Aby poprawić jakość snu i ogólne czynniki, które warunkują zasypianie i przechodzenie w kolejne fazy snu, należy stworzyć ku temu odpowiednie warunki.
Bezsenność bardzo często utrwala się dlatego, że organizm pozostaje w stanie nadmiernego pobudzenia. Wieczorem nie dochodzi do fizjologicznego wyciszenia, a łóżko zaczyna kojarzyć się z czuwaniem, napięciem oraz oczekiwaniem na sen. Niefarmakologiczne metody mają za zadanie stopniowo odwrócić ten stan i przywrócić naturalny rytm snu i czuwania.
Czy terapia poznawczo-behawioralna sprawdza się tylko przy rodzajach bezsenności, które wynikają z zaburzeń psychicznych?
Nie. Pracę z terapeutą zaleca się również w innych sytuacjach. Jednym z najlepiej przebadanych podejść w standardach leczenia bezsenności jest terapia poznawczo-behawioralna.
Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności nie jest zarezerwowana wyłącznie dla pacjentów, u których problemy mają podłoże psychiczne. To metoda pierwszego rzutu, która może pomóc w poprawie jakości snu i ogólnego samopoczucia także wtedy, gdy zaburzenia rytmu okołodobowego snu wynikają z przyczyn somatycznych lub czynników środowiskowych.
CBT-I bywa stosowana samodzielnie. Taką formę postępowania rekomenduje się u pacjentów:
- u których trudności ze snem rozwinęły się w odpowiedzi na stres, zmianę trybu życia, okresowe napięcie emocjonalne lub zaburzenia rytmu dnia;
- w podeszłym wieku, u których farmakoterapia niesie większe ryzyko działań niepożądanych;
- z łagodnymi objawami lękowymi lub obniżonym nastrojem, gdy bezsenność pozostaje główną dolegliwością.
Długotrwałe objawy bezsenności potrafią mocno nasilać lęk i zwiększać psychiczne obciążenie. Praca z psychologiem w poradni leczenia zaburzeń snu może pomóc unormować odczucia i tym samym wzmocnić skuteczność innych metod stosowanych w terapii bezsenności (np. leczenia farmakologicznego).
CBT-I w pracy z pacjentem
CBT-I uwzględnia 4 elementy.
- Psychoedukację.
- Techniki relaksacyjne.
- Interwencje behawioralne.
- Terapię poznawczą.
Nawyki i styl życia – jak mogą wpływać na jakość snu i leczenie bezsenności?
Sen pozostaje ściśle powiązany z tym, jak funkcjonuje organizm. Nie bez powodu mówi się o rytmie dobowym.
Ciało przygotowuje się do snu już od chwili pobudki. To, co robimy przez cały dzień, stopniowo ustawia układ nerwowy albo w stronę wyciszenia, albo w stronę pobudzenia.
Najważniejsze znaczenie mają:
- aktywność fizyczna – regularny ruch w ciągu dnia sprzyja narastaniu senności wieczorem, ale ćwiczenia wykonywane bardzo późno mogą nasilać problemy z zasypianiem (nawet mimo odczuwanego zmęczenia);
- dieta – ostatni posiłek należy spożywać na 2-3 godziny przed snem (lepiej unikać ciężkostrawnych i tłustych potraw);
- kawa i inne napoje z kofeiną (m.in. napoje energetyczne, mocna czarna herbata) – działają pobudzająco, wypite po południu często opóźniają zasypianie i spłycają sen;
- alkohol – zaburza sen i sprzyja wybudzeniom (niezależnie od subiektywnych odczuć);
- nikotyna – podtrzymuje napięcie układu nerwowego i utrudnia nocne wyciszenie.
Zbagatelizowanie, któregokolwiek z powyższych czynników może być przyczyną bezsenności przygodnej, jednak pozostaje równie ważne w kontekście leczenia przewlekłej bezsenności.
Skuteczne metody na poprawę higieny snu
Aby znacząco poprawić jakość snu, należy zadbać o odpowiednie warunki w sypialni.
Co może pomóc w walce z niedoborami snu?
- Możliwie zaciemnione pomieszczenie.
- Wywietrzenie pokoju.
- Niska temperatura (ok. 19-20 °C).
- Cisza (warto stosować specjalne stopery – dostępne w aptekach za kilkanaście złotych).
- Zasypianie bez muzyki, telefonu, telewizora i innych rozpraszaczy.
Oprócz tego warto zadbać o:
- wypracowanie własnej rutyny związanej ze snem – zbudowanie nawyków chodzenia spać i wstawania możliwie o tej samej porze z uwzględnieniem minimum 7-9 godzin snu;
- ograniczenie ekspozycji na światło niebieskie w godzinach wieczornych.
Farmakologiczne leczenie bezsenności
Bezsenność to stan, który może występować jako odrębne zaburzenie albo jako objaw towarzyszący innym chorobom. Z tego powodu farmakoterapia nie jest uniwersalnym rozwiązaniem i nie stanowi metody przyczynowej.
Leki stosowane w bezsenności wpływają głównie na neuroprzekaźniki odpowiedzialne za czuwanie i senność, ale nie odbudowują naturalnej architektury snu ani nie przywracają fizjologicznej regulacji rytmu dobowego.
Z tego powodu farmakoterapia bywa stosowana krótkotrwale, najczęściej jako wsparcie w okresach nasilonej bezsenności i równolegle z metodami niefarmakologicznymi.
W leczeniu zaburzeń snu stosuje się:
- benzodiazepiny;
- leki przeciwdepresyjne (głównie w bezsenności przewlekłej, nawet jeśli pacjent nie wymaga leczenia depresji lub innych zaburzeń na podłożu depresyjnym);
- melatoninę (leki są dostępne na receptę i zawierają znacznie wyższe dawki niż suplementy diety);
- niebenzodiazepinowe leki nasenne – inaczej leki „Z” (zolpidem, zaleplon, zopiklon i eszopiklon).