Name: E-zwolnienie lekarskie - Twój Doktor On-line
Price: 79.00 PLN
Availability: InStock

Uzupełnij krótki wywiad medyczny

1. Zatrudnienie *

2. NIP pracodawcy *

3. Okres zwolnienia *

od:

do:

4. Jakie są Pana/Pani główne dolegliwości? *

5. Od kiedy występują dolegliwości? *

6. Czy ma Pan/Pani alergie lub uczulenia ( np. na antybiotyk)? *

6.1. Jakie? *

7. Czy ma Pan/Pani choroby przewlekłe (np. nadciśnienie, problemy z tarczycą)? *

7.1. Jakie? *

8. Jakie leki na stałe Pan/Pani bierze? *

9. Czy jest Pani w ciąży, karmi Pani piersią lub planuję ciąże? *

10. Inne istotne informacje dla lekarza:

11. Miejsce na wysłanie dokumentacji medycznej (np. poprzedniej recepty na wnioskowany lek, zaświadczenia lekarskiego o posiadanych chorobach) Przeciągnij pliki tutaj lub

Wpisz swoje dane

Imię *

Nazwisko *

Numer pesel *

Ulica *

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Numer telefonu *

Zaznacz wszystkie Akceptuję regulamin oraz politykę prywatności Kliniki telemedycyny (twojdoktor.online) oraz ich postanowienia. Uzupełnione informacje są prawdziwe. Używam usługi we własnym imieniu i z własnej woli.* Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, że po wypełnieniu formularza forma konsultacji medycznej (badania) z lekarzem będzie telefoniczna lub za pośrednictwem innych zdalnych środków komunikacji.* Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania świadczenia złożonego we wniosku. Decyzję o zrealizowaniu świadczenia w postaci e-recepty, e-skierowania, e-zowlnienia oraz o ilości leku i jego dawkowaniu podejmuje lekarz przeprowadzający badanie i analizujący złożony formularz.* Oświadczam, iż zostałam/-em pouczona/-y, że odrzucenie połączenia telefonicznego od dzwoniącego lekarza w ramach wybranej usługi będzie powodowało brak możliwości wystawienia e-recepty bez opcji odzyskania środków.*

Podsumowanie

79,00 zł Uwaga! na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.