Refluks żołądkowo-przełykowy – objawy, diagnostyka i przyczyny refluksu

Uczucie palenia za mostkiem, kwaśny posmak w ustach czy nawracający kaszel to sygnały, które organizm wysyła, gdy naturalne mechanizmy ochronne zawodzą. Refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) nie jest jedynie chwilową niedogodnością po obfitym posiłku, lecz przewlekłym stanem, który nieleczony może prowadzić do poważnych zmian śluzówki. Refluks przełyku to nie tylko zgaga. To spektrum zaburzeń, w którym rolę odgrywa nie tylko kwas żołądkowy, ale także zaburzenia bariery ochronnej, skład diety i styl życia.

Skąd dokładnie bierze się ta choroba? Jak przebiega diagnostyka oraz w jaki sposób to, co jemy, wpływa na kondycję naszego przełyku i żołądka?

Czym jest refluks żołądkowo-przełykowy (GERD)?

Choroba refluksowa przełyku (GERD) to stan, w którym zarzucanie treści żołądkowej do przełyku powoduje uciążliwe objawy lub powikłania. W warunkach fizjologicznych dolny zwieracz przełyku działa jak jednokierunkowy zawór – otwiera się, by przepuścić pokarm, i natychmiast zamyka, chroniąc nabłonek przed żrącym działaniem treści żołądkowej.

W GERD ten mechanizm szwankuje. Dochodzi do cofania treści żołądkowej, która może zawierać nie tylko kwas solny, ale również enzymy trawienne (pepsynę) czy żółć (refluks żółciowy).

Jeśli błona śluzowa przełyku nie wytrzymuje ataków, dochodzi do jej uszkodzenia (nadżerki) lub pojawienia się innych dokuczliwych objawów choroby obniżających jakość życia.

GERD nie jest chorobą jednolitą – wyróżniamy różne postacie (m.in.):

• nadżerkowa – występują widoczne badaniu endoskopowym uszkodzenia śluzówki;
• nienadżerkowa – pacjent odczuwa silne objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, ale w standardowej gastroskopii nabłonek wydaje się zdrowy. W tej postaci istotną rolę odgrywają mikroskopowe zmiany zapalne i nadwrażliwość nerwowa.

Objawy refluksu – nie tylko zgaga

Objawy choroby refluksowej przełyku są różnorodne i zależą od pacjenta. Dzielimy je na typowe (związane z przełykiem) oraz nietypowe (objawy pozaprzełykowe).

Choroba refluksowa przełyku – typowe objawy (wysokie prawdopodobieństwo)

Pierwszym najbardziej typowym objawem refluksu jest zgaga. Jest to uczucie palenia lub pieczenia, które pojawia się za mostkiem i może promieniować w górę, w stronę gardła i szyi. Zazwyczaj nasila się po posiłku, w pozycji leżącej lub podczas pochylania się.

Innym typowym symptomem są regurgitacje – bierne, bezwysiłkowe cofanie się kwaśnej treści pokarmowej z żołądka do gardła lub ust, często o kwaśnym lub gorzkim smaku. Należy odróżnić je od wymiotów (które są odruchem czynnym) oraz od zespołu przeżuwania (ruminacji).

Objawy nietypowe refluksu żołądkowo przełykowego („Maski refluksu”)

Poza najczęściej wymienianymi  objawami refluks może dawać symptomy spoza przewodu pokarmowego. Są one trudniejsze do powiązania z chorobą – ich związek z refluksem jest mniej pewny, zwłaszcza jeśli nie towarzyszy im zgaga.

Refluks – objawy nietypowe (m.in.):

• przewlekły kaszel i odchrząkiwanie;
• chrypka, zapalenie krtani i zmiana barwy głosu;
• świszczący oddech (u niektórych pacjentów refluks może prowadzić do nasilenia astmy);
• erozja szkliwa zębów;
• uczucie „guli” w gardle (globus) – rzadziej związane bezpośrednio z refluksem, częściej z czynnikami behawioralnymi lub nadwrażliwością.

Objawy alarmowe choroby refluksowej przełyku

Istnieje grupa objawów refluksu żołądka, które wymagają pilnej konsultacji lekarskiej, ponieważ mogą świadczyć o powikłaniach lub innych poważnych schorzeniach:

• dysfagia – trudności w połykaniu, uczucie „stawania” kęsa w przełyku;
• odynofagia – ból podczas przełykania;
• niezamierzona utrata masy ciała;
• krwawienie z przewodu pokarmowego (np. wymioty treścią krwistą, smoliste stolce);
• niedokrwistość (anemia).

Przyczyny refluksu – dlaczego bariera zawodzi?

Przyczyny choroby refluksowej przełyku są złożone. Występowanie refluksu to nie tylko „nadmiar kwasu solnego”, ale przede wszystkim defekt mechanizmów (np. działania zwieracza dolnego przełyku), które powinny zapobiegać przechodzeniu treści pokarmowej z żołądka do przełyku.

Niewydolność bariery antyrefluksowej

Ważnymi elementami bariery antyrefluksowej górnego odcinka przewodu pokarmowego jest dolny zwieracz przełyku oraz odnogi przepony. W przypadku refluksu są one osłabione lub dochodzi do ich anatomicznego rozdzielenia (przepuklina) i nie domykają się szczelnie.

Przejściowe relaksacje dolnego zwieracza przełyku to fizjologiczny mechanizm, który pozwala na odbijanie powietrza (bekanie) po posiłku. U osób z chorobą refluksową przełyku relaksacje występują zbyt często lub trwają zbyt długo, co pozwala na cofanie się treści żołądkowej. Jest to najczęstsza przyczyna, nawet przy prawidłowym ciśnieniu spoczynkowym zwieracza.

Niekiedy górna część żołądka przesuwa się do klatki piersiowej i tworzy przepuklinę rozworu przełykowego. Przepuklina osłabia ucisk przepony na przełyk i sprzyja zaleganiu kwasu żołądkowego w tzw. worku przepuklinowym.

Po każdym posiłku na powierzchni treści pokarmowej tworzy się warstwa silnie stężonego kwasu nazywana kieszenią kwasową. W przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego, zwłaszcza u osób z przepukliną rozworu przełykowego, ta „kieszeń” przemieszcza się wyżej, ponad przeponę i nasila objawy nawet przy normalnej pracy zwieracza.

Część pacjentów ma upośledzoną odporność śluzówki przełyku. Pod mikroskopem widoczne jest wtedy tzw. poszerzenie przestrzeni międzykomórkowych. Kwas solny i pepsyna mogą dostawać się głębiej i drażnić zakończenia nerwowe, wywołując ból nawet przy niewielkim refluksie.

W prawidłowych warunkach cofnięta treść żołądkowa do przełyku zostałaby szybko „wymieciona” z powrotem do żołądka. Jeśli perystaltyka przełyku jest słaba (tzw. nieefektywna motoryka), to czas zalegania, a tym samym kontaktu drażniącej treści ze śluzówką, jest dłuższy i zwiększa ryzyko uszkodzeń.

Opóźnione opróżnianie żołądka, czyli zaleganie pokarmu w żołądku zwiększa ciśnienie wewnątrzbrzuszne i objętość treści dostępnej do zarzucania. Dlatego dieta ciężkostrawna może nasilać objawy choroby refluksowej.

Nowoczesna diagnostyka refluksu

Współczesna diagnostyka i leczenie refluksu odeszły od prostego stwierdzenia „masz zgagę, więc masz refluks”. Konieczne jest obiektywne potwierdzenie choroby, szczególnie przed planowanym długim leczeniem farmakologicznym lub leczeniem operacyjnym.

Gastroskopia (Endoskopia)

Gastroskopia w diagnostyce jest podstawowym badaniem u osób z objawami alarmowymi, atypowymi lub długotrwałą chorobą oporną na leczenie.

Kiedy należy ją wykonać? Najlepiej po odstawieniu leków hamujących wydzielanie kwasu (na 2–4 tygodnie), aby nie „zamaskować” choroby i zobaczyć jej prawdziwy obraz.

Co wykrywa? Pozwala stwierdzić zapalenie i zwężenie przełyku oraz przełyk Barretta.

Pojedyncze, małe nadżerki są niejednoznaczne i mogą występować u 5-7,5% osób zdrowych, więc nie przesądzają o diagnozie. Z drugiej strony prawidłowy wynik badania nie wyklucza choroby (postać nienadżerkowa).

Monitorowanie pH (pH-metria i impedancja)

Monitorowanie pH jest wykonywane w przypadku, gdy badanie endoskopowe nie wykazuje zmian (czyli u większości pacjentów) lub gdy symptomy są nietypowe.

Jest to metoda preferowana w „niepotwierdzonym GERD” u pacjentów z typowymi oznakami. Pozwala wykryć chorobę, która nie objawia się codziennie. Zwiększa szansę na trafną diagnozę.

pH-metria z impedancją wykrywa nie tylko kwas żołądkowy, ale też refluks niekwaśny (słabo kwaśny) oraz pozwala odróżnić refluks od tzw. odbijania nadżołądkowego czy ruminacji. Cienka sonda wprowadzana jest przez nos za pomocą cewnika (na 24 godziny).

Całkowity czas ekspozycji na kwas wynoszący powyżej 6% w badaniu pH-metrycznym (lub pH-impedancji) wykonywanym po odstawieniu leków hamujących wydzielanie kwasu (IPP), jest uznawany za diagnostyczny dla GERD i stanowi dowód na istnienie patologicznego refluksu.

Manometria wysokiej rozdzielczości (HRM)

Manometria wysokiej rozdzielczości ocenia pracę mięśni przełyku i ciśnienie w zwieraczach. Nie służy bezpośrednio do wykrywania refluksu, ale jest niezbędna, by:

• zbadać wydolność bariery antyrefluksowej;
• ocenić obecność przepukliny rozworu przełykowego;
• wykluczyć inne choroby, np. achalazję (brak rozkurczu zwieracza).

Test z inhibitorem pompy protonowej (Test IPP)

Lekarz może czasem zalecić próbne przyjmowanie leków zmniejszających wydzielanie kwasu. Należy jednak pamiętać, że ustąpienie symptomów nie daje 100% pewności, że chorujemy na GERD.

Test ten ma niską swoistość – na leczenie mogą zareagować także osoby z nadwrażliwością śluzówki lub zaburzeniami czynnościowymi (efekt placebo).

Dlatego test ten nie powinien zastępować szczegółowych badań w przypadkach wątpliwych lub przed decyzją o długotrwałym leczeniu.