Dna moczanowa – objawy, przyczyny. Kiedy zacząć diagnostykę i leczenie podagry?

Nagły, przeszywający ból dużego palca u stopy, który wyrywa ze snu w środku nocy – to klasyczny obraz dny moczanowej zgłaszany przez pacjentów. Historycznie nazywana „chorobą królów”, dziś jest jedną z najczęstszych przyczyn zapalenia stawów u dorosłych. Nie jest to jednak wyłącznie problem artretyzmu stawu, lecz ogólnoustrojowa choroba metaboliczna.

Poznaj przyczyny i objawy dny moczanowej. Dowiedz się, kogo atakuje najczęściej i sprawdź, jakie badania należy wykonać przed leczeniem dny moczanowej.

Czym jest dna moczanowa?

Dna moczanowa to przewlekłe schorzenie zapalne wywołane odkładaniem się kryształków moczanu sodu w stawach i tkankach okołostawowych. Bezpośrednią przyczyną tego zjawiska jest hiperurykemia, czyli trwale podwyższone stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi (zazwyczaj > 6,8 mg/dl, choć ten próg może być zmienny dla każdego z nas).

Kwas moczowy jest końcowym produktem metabolizmu puryn – związków obecnych w każdej komórce naszego ciała oraz w wielu pokarmach. W warunkach fizjologicznych jest on rozpuszczony we krwi i wydalany przez nerki.

Gdy jego produkcja jest zbyt duża lub nerki nie nadążają z filtracją, dochodzi do przesycenia roztworu. Wówczas, podobnie jak cukier w zbyt słodkiej herbacie, kwas moczowy wytrąca się w postaci ostrych, igiełkowatych kryształków. To właśnie one wbijają się w tkanki stawu i wywołują: gwałtowną reakcję układu odpornościowego, potężny ból stawów i stan zapalny.

Dna moczanowa jest chorobą, która wywołuje nie tylko ból stawów. Wysokie stężenie kwasu moczowego jest czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia. Hiperurykemia sprzyja uszkodzeniu śródbłonka naczyń, co prowadzi do podwyższonego ciśnienia tętniczego i miażdżycy. Dna moczanowa może prowadzić do poważnych powikłań: zawału serca, udaru mózgu oraz niewydolności serca.

Etapy rozwoju i objawy dny moczanowej

Dna moczanowa to choroba podstępna. Jej rozwój trwa latami, często bezobjawowo, by w końcu uderzyć w zaawansowanym stadium choroby z ogromną siłą. W przebiegu dny wyróżniamy cztery charakterystyczne fazy.

Hiperurykemia bezobjawowa

Hiperurykemia bezobjawowa to stan, w którym poziom kwasu moczowego we krwi jest podwyższony, ale pacjent nie odczuwa żadnych objawów klinicznych. Kryształy mogą się już powoli odkładać, ale nie wywołują jeszcze reakcji zapalnej. Ten etap może trwać wiele lat, a u części osób nigdy nie przekształci się w jawną dnę z charakterystycznymi objawami.

Ostry atak dny moczanowej

Ostry napad dny moczanowej jest najbardziej charakterystyczną manifestacją choroby – pojawia się nagle, często w nocy lub nad ranem.

• Ból jest niezwykle silny, pulsujący i narasta w ciągu kilku godzin.
• Towarzyszy mu obrzęk, zaczerwienienie oraz ocieplenie zajętego stawu.
• Skóra staje się napięta, błyszcząca i tak wrażliwa, że nawet dotyk pościeli sprawia cierpienie.
• Często pojawia się również gorączka i dreszcze.

Najczęściej zajętym stawem (w około 50% przypadków pierwszego napadu) jest staw śródstopno-paliczkowy pierwszy, czyli podstawa dużego palca u stopy. Zapalne zmiany w stawie dużego palca stopy nazywamy podagrą.

Dna moczanowa rozwija się również w innych stawach:

• gonagra – zapalenie stawu kolanowego;
• chiragra – zapalenie stawów rąk;
• omagra – zapalenie stawu barkowego;
• rzadziej stawy skokowe, nadgarstki i łokcie.

Dlaczego ostry napad dny pojawia się w nocy i w stopie?

Kwas moczowy drastycznie traci rozpuszczalność wraz ze spadkiem temperatury. Obniżenie ciepłoty tkanek o zaledwie 2°C (z 37°C do 35°C) znacząco przesuwa próg krystalizacji. W stopach, gdzie temperatura wynosi naturalnie około 32°C, kwas moczowy wytrąca się znacznie łatwiej niż w cieplejszych częściach ciała.

Temperatura dodatkowo spada w nocy podczas snu. Stwarza to idealne warunki do wytrącania się kryształów, co w połączeniu z nocnym spadkiem poziomu kortyzolu (hormonu łagodzącego zapalenie) wywołuje pierwsze objawy podagry.

Okresy międzynapadowe

Po ustąpieniu napadu (co zazwyczaj następuje samoistnie po 7-14 dniach, nawet bez leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi) następuje okres całkowitego wyciszenia objawów. Pacjent czuje się zdrowy, a funkcja stawu wraca do normy.

Dna przewlekła (guzkowa)

Dna przewlekła (guzkowa) jest zaawansowanym stadium nieleczonej choroby. Dochodzi w nim do trwałego uszkodzenia chrząstki i kości (nadżerki). W tkankach miękkich – najczęściej na małżowinach usznych, łokciach, palcach rąk i stóp oraz w okolicy ścięgna Achillesa – tworzą się guzki dnawe (tophi).

Guzki dnawe są złogami kryształów moczanu sodu otoczonymi tkanką zapalną. Mogą pękać, wydzielając białą, serowatą masę. Ból stawów staje się przewlekły, a ich ruchomość zostaje ograniczona, prowadząc do niepełnosprawności.

Z tego powodu przewlekłe dnawe zapalenie stawów bywa niekiedy błędnie rozpoznawane jako reumatoidalne zapalenie stawów.

Przyczyny dny moczanowej

Współczesna medycyna dzieli przyczyny hiperurykemii i dny na dwie główne grupy.

Zwiększona produkcja kwasu moczowego (ok. 10% przypadków):

• defekty genetyczne enzymów szlaku purynowego (np. zespół Lescha-Nyhana);
• choroby nowotworowe i ich leczenie (rozpad komórek guza uwalnia puryny);
• choroby hematologiczne (np. czerwienica prawdziwa, białaczki);
• nieprawidłowa dieta, bardzo bogata w puryny (podroby, czerwone mięso, niektóre owoce morza) oraz fruktozę.

Zmniejszone wydalanie kwasu moczowego przez nerki (ok. 90% przypadków):

• chroniczna choroba nerek;
• leki – diuretyki tiazydowe i pętlowe (stosowane w podwyższonym ciśnieniu tętniczym i niewydolności serca), kwas acetylosalicylowy (aspiryna) w małych dawkach kardiologicznych, cyklosporyna;
• kwasica ketonowa (np. w cukrzycy, głodzeniu) i kwasica mleczanowa.

Istotnym czynnikiem ryzyka jest płeć męska (mężczyźni chorują 7-9 razy częściej) oraz wiek (szczyt zachorowań przypada po 40. roku życia). U kobiet ryzyko rozwoju dny moczanowej wzrasta po menopauzie, gdy spada ochronne działanie estrogenów, które wspomagają wydalanie kwasu moczowego.

Diagnostyka dny moczanowej

Rozpoznanie dny moczanowej nie zawsze jest oczywiste. Błędne jest przekonanie, że rozpoznanie dny moczanowej polega na wykryciu wysokiego stężenie kwasu moczowego we krwi – u wielu osób z hiperurykemią atak dny nigdy nie wystąpi.

Z drugiej strony, u 33-50% pacjentów w trakcie ostrego napadu poziom kwasu moczowego we krwi może być prawidłowy. Wynika to z faktu, że nadmiar kwasu „zużył się” na tworzenie złogów w stawie. Dlatego norma w badaniu krwi nie wyklucza choroby.

Badania laboratoryjne

Podstawowym badaniem laboratoryjnym jest oznaczenie stężenia kwasu moczowego w surowicy (urykemia). Pomocniczo bada się wskaźniki stanu zapalnego (CRP, OB), które w trakcie napadu są znacznie podwyższone. Ważna jest także ocena funkcji nerek (kreatynina, eGFR) oraz profil lipidowy i poziom glukozy, aby wykryć choroby towarzyszące i określić właściwe leczenie farmakologiczne.

Analiza płynu stawowego

Bezpośrednią przyczyną dny moczanowej jest odkładanie się i krystalizacja moczanu sodu w płynie stawowym, tkankach okołostawowych oraz innych narządach. Dlatego analiza płynu w stawach jest najlepszym badaniem diagnostycznym dla postawienia pewnego rozpoznania.

Lekarz wykonuje nakłucie zajętego stawu i pobiera płyn do badania mikroskopowego. Stwierdzenie obecności kryształów moczanu sodu ostatecznie potwierdza diagnozę i pozwala odróżnić ją od dny rzekomej czy septycznego zapalenia stawów.

Badania obrazowe w przebiegu dny moczanowej

• W USG stawów doświadczony radiolog może dostrzec specyficzne oznaki – „objaw podwójnego konturu”, które tworzą złogi kryształów.
• Tomografia komputerowa dwuenergetyczna jest bardzo precyzyjną metodą, która pozwala zwizualizować złogi kwasu moczowego i odróżnić je od wapnia.
• Badanie RTG na wczesnym etapie choroby jest mało przydatne, ale w fazie chronicznej uwidacznia charakterystyczne nadżerki kostne i guzki dnawe.